國際上的醫(yī)療支付大致有兩個模式。一個是美國的商業(yè)保險和政府保險主導(dǎo)的模式，一種是英國和日本的政府主導(dǎo)模式。中國現(xiàn)在的情況是，醫(yī)療支付體系主要靠醫(yī)保和個人組成，但政府主導(dǎo)的醫(yī)保支付能力不足，中國又缺乏商業(yè)保險支付方，因此個人支付比例非常高，壓力很大。

　　根據(jù)世界衛(wèi)生組織2013年的數(shù)據(jù)，中國醫(yī)療支出中個人自費(fèi)比例達(dá)到34%,是歐美及日本的兩倍還多，相比之下美國的個人自費(fèi)比例是11%,日本是 14%,英國只有9.9%.醫(yī)保是中國醫(yī)療的核心支付方式，占整體醫(yī)療支付的56%.這個比例相比日本和英國這樣福利覆蓋很全面的國家還是很低的，日本和英國的政府醫(yī)療支付占總體醫(yī)療支付的比例均達(dá)到82%.此外，中國缺乏商業(yè)保險作為補(bǔ)充支付方，商業(yè)支付方式僅占總體醫(yī)療支付的10%不到。以商保為核心支付的美國這個比例達(dá)到了31%.

　　醫(yī)保支付體系的三大危機(jī)

　　中國現(xiàn)行的支付方式的危機(jī)來自幾個方面。第一，醫(yī)保資金池的危機(jī)。對于繳費(fèi)的職工這個團(tuán)體來說，門診醫(yī)保帳戶是一個儲蓄帳戶，其實并沒有類似保險的保障功能，對于患有慢性病的職工來說，個人風(fēng)險其實很大。另一方面住院資金池由企業(yè)和個人共同填充，目前的繳費(fèi)比例對于企業(yè)來說壓力已經(jīng)很大，很難再有提高的空間。中國的危機(jī)是快速老齡化加上勞動人口的快速萎縮，未來醫(yī)保資金池的填充者變少，而使用者增加，資金缺口可能會非常大。

　　第二，中國現(xiàn)有的醫(yī)療支付方式還有一個大問題是以醫(yī)病為核心，沒有能力去做預(yù)防。醫(yī)保體系完全是設(shè)計在看病報銷的基礎(chǔ)上的，沒有在預(yù)防醫(yī)療、早期疾病干預(yù)以及個人健康管理上建立足夠的激勵機(jī)制。而事實上，預(yù)防和早期干預(yù)可以節(jié)省很大一部分的后續(xù)醫(yī)療支出。醫(yī)保體系沒有設(shè)置鼓勵個人管理健康的激勵措施，也沒有對必要的早期疾病篩查的報銷體系，預(yù)防目前主要還是靠個人自己的意愿度，這種支付體系是一種被動反應(yīng)，而非主動干預(yù)，這對長期控制醫(yī)療成本是非常不利的。

　　第三，醫(yī)保支付體系效率低下，引入商業(yè)保險提升效率一直進(jìn)展不大。這跟中國商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展滯后有關(guān)系。從國外的經(jīng)驗來看有兩種情況。一種是像美國這樣商保承擔(dān)了勞動力人口的醫(yī)療支出，政府則負(fù)責(zé)老年人口、低收入人群以及特殊人群(比如孕婦和兒童)的醫(yī)療支出。這種模式的不利之處是商業(yè)化運(yùn)作的效率和成本，美國醫(yī)療成本極高，盡管美國醫(yī)療支出占到GDP的18%,但仍然有很多人看不起病。另一種則是像英國和日本這樣，政府是醫(yī)療的兜底者，承擔(dān)了大部分的開支。商保的比例很小，提供的是補(bǔ)充的醫(yī)療保障，以及更好服務(wù)的保障(比如私立醫(yī)院)。但這種體系的問題在于，老齡化導(dǎo)致醫(yī)療開支增加，對政府支付體系的壓力非常大。且未來納稅人口減少，也是整個政府支付體系的巨大風(fēng)險。

　　盡管兩種模式都有問題，但是適當(dāng)引入商業(yè)保險是有助于提升醫(yī)保體系效率的。中國目前的商業(yè)支付方非常弱。針對高端人群的商業(yè)健康保險，很大一部分是在中國工作的外籍人士。商保在中國只是為一小部分狹窄的市場服務(wù)，且服務(wù)能力和支付都很局限，無法起到補(bǔ)充保障的作用。此外，國外刺激商業(yè)保險發(fā)展都有稅收優(yōu)惠政策，歷史證明給予企業(yè)和個人購買商業(yè)保險免稅能夠直接刺激商業(yè)保險的發(fā)展。目前中國沒有這樣的措施，

　　引入商保提升醫(yī)保體系效率

　　中國的醫(yī)療支付體系如何應(yīng)對這些危機(jī)?未來可能的發(fā)展方向有兩方面。一方面需要加大政府對特殊人群的醫(yī)療投入，主要包括老年人、兒童、低收入人群、殘疾人和罕見病患者。國際經(jīng)驗也表明，老年人占大部分醫(yī)療支出，由于醫(yī)療風(fēng)險很大，這部分支出除了靠社會統(tǒng)籌和政府補(bǔ)貼，不太可能進(jìn)行商業(yè)化運(yùn)作，而中國未來生育率走低、勞動人口萎縮無法避免，因此老年人的醫(yī)療支出很大一部分必須要依賴政府補(bǔ)貼。

　　另一方面則是引入商業(yè)保障的體系，作為醫(yī)保補(bǔ)充。企業(yè)員工相對來說醫(yī)療風(fēng)險較低，可以用商業(yè)保險分?jǐn)傔@部分人的醫(yī)療風(fēng)險，而且如果能夠做好早期疾病防治和干預(yù)，完全可以很好的控制長期醫(yī)療成本，減輕醫(yī)保資金池的壓力。要這樣做的核心是給企業(yè)和員工購買商業(yè)保險的刺激，稅收減免是直接的影響因素。稅收優(yōu)惠將直接改變企業(yè)提供給員工福利的核心，從加薪水變成加醫(yī)療福利。個人也會更加有動力在經(jīng)濟(jì)能夠承受的范圍內(nèi)購買補(bǔ)充保險。

　　要實現(xiàn)上面這些支付方式的變革，整個醫(yī)療體系服務(wù)模式的改變是必須的?，F(xiàn)有的支付模式非常不利于成本控制。典型的就是支付體系對整個醫(yī)療成本的控制起不到監(jiān)督作用。

　　以藥價為例，目前以藥養(yǎng)醫(yī)還沒有破除，醫(yī)院的服務(wù)價格一直是被壓低的，不能體現(xiàn)醫(yī)生的勞動價值，因此醫(yī)院和醫(yī)生就通過其他方式來增加收入。醫(yī)院更愿意采購價格貴的藥而不是價格便宜的藥，醫(yī)生也更愿意開高價藥，因為藥品銷售量和價格和他們的收入掛鉤。且醫(yī)保按照項目支付，醫(yī)生有動力用高價藥，多做治療項目，醫(yī)療資源被浪費(fèi)，成本無法控制。在解決以藥養(yǎng)醫(yī)問題之前，即使引入商保也無法控制這些醫(yī)療浪費(fèi)的環(huán)節(jié)，反而會導(dǎo)致商保不得不抬高保費(fèi)以應(yīng)對理賠支出，買單的還是消費(fèi)者。這些體制上的問題不改，支付體系的變革就無法完成。